Анкета по лечению облысения

Для получения консультации по лечению облысения заполните представленную ниже анкету. Мы рассмотрим информацию и предложим вам оптимальные варианты лечения вашего облысения.

Контактные данные

Обязательно укажите e-mail или телефон, чтобы мы связались с вами.

Дополнительная информация
Степень облысения (классификация Норвуда)

Отметьте рисунок, наиболее соответствующий вашим волосам, когда они мокрые.


I степень по Норвуду
II степень по Норвуду

III степень по Норвуду
IIIvertex степень по Норвуду

IV степень по Норвуду
V степень по Норвуду

VI степень по Норвуду
VII степень по Норвуду
Степень облысения (классификация Людвига)

Отметьте рисунок, наиболее соответствующий вашим волосам, когда они мокрые.


I степень по Людвигу
II степень по Людвигу
III степень по Людвигу
Еще несколько важных вопросов
Увеличилась ли интенсивность потери волос за последние 5 лет?
Да Нет
Консультировались ли вы с врачом-специалистом по проблемам облысения ранее?
Да Нет
Вам когда-нибудь делали пересадку волос?
Да Нет
Считаете ли вы операцию по пересадке волос возможным решением ваших проблем с облысением?
Да Нет
Прикрепите фотографии лысеющих участков головы и затылка.
Важно: Если отправляемые фотографии очень большого размера, то после нажатия на кнопку «Отправить» вам придется подождать некоторое время, пока фотографии загрузятся.

Если у вас есть комментарии или информация, которая более подробно опишет проблему и поможет лучше понять вас, пожалуйста напишите ее здесь: